Avlämningsblankett schaktmassor

Vilka avfallstyper vill du återvinna eller deponera?

Avfallstyp(er)*

Schaktmassor
Entreprenadberg
Asfalt

Avfallsmängd*

Karaktärisering av schaktmassor

Kommer massorna från en fastighet där det historiskt sett förekommit någon form av utsläpp, gammal industriverksamhet eller saneringsarbete?

Ja Nej

Har massorna en avvikande lukt eller färg?

Ja Nej

Har bekämpningsmedel använts på platsen?

Ja Nej

Finns det avfallsupplag, kemikalielager, cisterner/tankar, eller oljeavskiljare på fastigheten som kan misstänkas ha förorenat marken?

Ja Nej

Kommer massorna från schaktning av vägbankar, bangårdar eller banvallar?

Ja Nej

Har tankning av olja, diesel, bensin förekommit på platsen?

Ja Nej

Har några olyckor inträffat på platsen, t.ex. spill eller brand?

Ja Nej

Finns någon annan misstanke om att massorna kan vara förorenade, t.ex. tidigare utfyllnad av området?

Ja Nej

Eftersom du har svarat "Ja" på en eller flera av frågorna ovan, var god bifoga analysrapport för massorna:

Extra fil:

Karaktärisering av entreprenadberg

Finns det risk för att bergarterna innehåller höga halter av metaller?

Ja Nej

Är entreprenadberget otvättat och inte varit utsatt för nederbörd?

Ja Nej

Finns det någon misstanke om att bergmassorna kan vara förorenade?

Ja Nej

Eftersom du har svarat "Ja" på en eller flera av frågorna ovan, var god bifoga petrografisk analysrapport för massorna:

Extra fil:

Karaktärisering av asfalt

Har asfalten en avvikande lukt eller färg?

Ja Nej

Är asfalten otvättad och inte varit utsatt för nederbörd?

Ja Nej

Finns det någon annan misstanke om att asfalten kan vara förorenad, t.ex. ursprung från bensinstation eller liknande?

Ja Nej

Eftersom du har svarat "Ja" på en eller flera av frågorna ovan, var god bifoga provtagningsrapport för massorna:

Extra fil:

Avfallslämnare

Företag / För- och efternamn*Org.nummer*

Littra / Objekt*

Fakturamottagare

Företag / För- och efternamn*Org.nummer*

ProjektnummerFaktureringssätt*

E-post för fakturor

FaktureringsadressPostnummerPostort

Kontaktperson

Företag / För- och efternamn*Telefon*E-post*

Transportör

Företag / För- och efternamn*Telefon*

Reg.nummer

Villkor

Jag godkänner villkoren*

Jag/avfallslämnaren är införstådd med de bestämmelser som gäller vid avlämnande av mineraliska massor och försäkrar att massornas innehåll uppfyller specificerade krav samt är medveten om och godkänner de åtgärder som vidtas vid felaktiga uppgifter i denna blankett eller felaktigt innehåll i massorna.

Jag godkänner integritetspolicyn*

Namnförtydligande och befattning*

Avlämningsblankett

Done!